La Sécurité Sociale permet à chacun d’accéder aux soins et de bénéficier des mêmes* niveaux de remboursement et ce quelque soit le régime social obligatoire ( RO) dont nous dépendons (CPAM, MSA, MGEN,...).
*(excepté les bénéficiaires de la CSS, de l’AME et du 100% ALD)
La lisibilité des contrats d’assurance santé n’est pas aisée à comprendre pour un grand nombre de français.
En effet, certains remboursements sont exprimés en pourcentage et en fonction:
- le plus souvent, de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS),
- du Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS).
Tous les actes et frais médicaux ne sont pas remboursés par votre l’Assurance Maladie.
2 notions importantes :
La BRSS dépend notamment de la spécialité et de la catégorie du médecin consulté (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné).
Par exemple: la BRSS d’une consultation d’ un médecin généraliste secteur 1 est de 25€, la BRSS d’un détartrage est de 28.92€, la BRSS pour la pose d’une couronne dentaire est de 120€.
Le taux de remboursement correspond au taux qui va être appliqué sur la BRSS afin de déterminer le montant du remboursement de votre RO, il diffère selon le type de soin ou d’acte ( 70% pour les actes médicaux, 30% hors parcours de soins coordonné, 60% actes paramédicaux,...).
Vous pouvez consulter les différents BRSS et taux de remboursement
sur le devis du praticien ou directement sur le site AMELI.
Les intervenants au remboursement:
1. Le régime obligatoire
Comme vu ci-dessus, votre RO vous rembourse en tenant compte de la spécialité et du secteur du praticien, de la base et du taux de remboursement de la Sécurité Sociale.
Vous serez remboursé de votre RO selon la formule:
Remboursement RO(RRO): Taux RO*BRSS-franchise*
*franchise forfaitaire (montant de 1€ pour les patients de plus de 18 ans, consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale)
ou franchise médicale ( s’applique sur les boîtes de médicaments 50cts, les actes paramédicaux 50cts et les transports 2€. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total)
2. La complémentaire santé
Généralement lorsque vous lisez le taux sur votre tableau de garanties, celui ci inclut votre RO.
Exemple: si vous lisez 150% sur la ligne “ consultation médecin généraliste”, le taux de remboursement de votre RO est de 70% et celui de votre complémentaire: 150%-70%= 80%
Après le remboursement de votre RO, intervient celui de votre complémentaire.
Il utilise les mêmes éléments que votre RO, le calcul de ses remboursements s’effectue de la façon suivante:
Remboursement Complémentaire Santé (RCS)=
taux de remboursement complémentaire*BRSS
Le RCS ne peut JAMAIS dépasser la dépense réellement engagée et ne rembourse pas les franchises ( spécificité des contrats responsables).
Exemple de remboursement: vous consultez un médecin généraliste conventionné secteur 1, la BRSS est de 25€, le tarif de consultation est de 25€.
Votre taux de remboursement inscrit sur votre contrat santé pour cet acte est de 150% (inclut le RO).
RRO= 70%*25€-1€ = 16,5€
RCS MAXIMUM= (150%-70%)*25€ = 20€
RRO réelle (dépense réellement engagée) = 25€- 16,5€-1€* = 7,5€
Le remboursement total est donc: 16,5+7,5€ = 24€*
Compte tenu de votre contrat, vous pouvez donc bénéficier d’un remboursement maximum(RO+RCS) de 36,5€ pour cette consultation( vous seriez donc intégralement* remboursé si le tarif de consultation de votre praticien était de 37,5€)
*rappel : la franchise n’est jamais remboursée dans les contrats responsables
Avant de vous Engager, faites-vous BIEN conseiller!